2002年7月8日凌晨0點20分，一輛車號為魯P-01568的20噸液氨罐車，在莘縣化肥有限責任公司液氨庫區灌裝場地進行液氨灌裝，到凌晨2點左右灌裝基本結束時，押運員謝甲文在關閉灌裝閥門過程中，液氨連接導管突然破裂，大量液氨泄漏。駕駛員王倫芝吩咐押運員謝甲文立即關閉灌裝區西側約64米處的緊急切斷閥，自己迅速趕到罐車尾部，對罐車的緊急切斷裝置采取關閉措施（后經鑒定該裝置失靈），一邊與廠值班人員聯系并電話報警。2時09分，莘縣公安局接到報警，立即出警，迅速組織搶險和群眾疏散。聊城市及相鄰縣的公安消防部門也迅速調集警力，趕赴現場參加救援。現場救護隊員組成了救人、堵漏、器材供應、供水、救援保障和現場警戒六個小組，展開搶險救援工作。搜救工作一直持續到６時30分，共解救遇險人員102人，疏散群眾2000余人。這起事故共泄漏液氨約20.1噸，造成15人死亡（其中當時死亡13人，后經搶救無效死亡2人），重度中毒22人，直接經濟損失約72萬元。
事故原因分析：
經省政府調查組調查初步分析，發生事故的原因有以下四個方面：
（一）液相連接導管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相連接導管供貨單位是河北省無生產許可證的一家鎮辦企業。經公安部門偵察鑒定，液相連接導管破裂排除了人為破壞因素。從發生事故前的記錄看，液相連接導管的工作壓力、溫度及使用期限均未超出規定范圍，是在正常使用條件下發生的破裂，這是造成這起事故的直接原因。
（二）液氨罐車上的緊急切斷裝置失靈是液氨泄漏擴大的主要原因。事故發生后，氨庫西側約６４米處的緊急切斷閥很快被關閉，防止了液氨儲槽中液氨的繼續泄漏。雖然駕駛員對罐車上的緊急切斷閥采取了緊急切斷措施，但由于該裝置失靈，致使罐車上液氨倒流泄漏，導致事故的進一步擴大。
（三）液氨罐區與周圍居民區防護間距不符合規范要求，是導致事故傷亡擴大的重要原因。根據《小型氨肥廠衛生防護標準》（GB11666-89）和當地氣象條件，衛生防護距離要求為1000米,而實際最近距離不足25米，遠遠低于規范要求。因此，液氨罐區與周圍居民區防護間距不符合規范要求，是導致事故傷亡擴大的重要原因。
（四）安全管理制度和責任制不落實是發生事故的重要原因。
1、企業在采購液相連接導管過程中，沒有嚴格執行規章制度，把關不嚴，致使所購產品為無證廠家生產的產品，給安全生產造成嚴重隱患。
2、企業制定的《液氨充裝安全管理規定》要求，“液氨車輛來廠后，由當班調度負責檢查《液化氣體罐車使用證》、《危險品運輸許可證》、《駕駛證》、《押運證》等有關證件是否齊全、合格，不合格者拒絕充裝。”而該液氨罐車僅有《駕駛證》、《押運證》、《操作證》、《液化氣體罐車使用證》，未辦理《危險品運輸許可證》，手續不全；規定還要求，“來廠車輛必須保證安全閥、液位計、壓力表、緊急切斷閥、進出口閥、手動放空閥、排污閥的完備、好用，由調度帶領氨庫操作工進行檢查。符合規定由調度填寫充裝安全許可證并簽字，否則不許充裝。”而企業提供不出該車的充裝安全許可證。以上看出，企業雖然有《規定》，但未嚴格執行，安全制度不落實，這是發生事故的重要原因。
3、有關部門在項目審批和城建規劃上把關不嚴、監督不力；在危險化學品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及時督促企業解決安全生產中存在的突出問題，致使轄區行業內同類事故重復發生。
五、事故教訓及防范措施
莘縣液氨泄漏特大事故發生后，省委、省政府高度重視，省府辦公廳7月9日發出《關于聊城市莘縣化肥有限公司“7.8”特大液氨泄漏事故的通報》，這次會議又專門安排對事故進行剖析。我們認為應從以下幾個方面認真汲取事故的教訓：
（一）高度重視氣體充裝單位的安全生產管理工作。無論是壓縮氣體還是液化氣體，都是危險化學品，氣體充裝單位都是危險化學品生產單位。前幾年，我省也發生過液氨鋼瓶、液氯鋼瓶爆炸事故，發生過溶解乙炔泄漏爆炸事故，發生過液氯嚴重泄漏的社會性災害事故。近兩年，液氨泄漏事故連續發生，應當引起高度重視。各氣體充裝企業要嚴格執行《危險化學品安全管理條例》和有關法規、標準，認真落實省化工辦魯化管[2002]19號文“關于進一步加強化工行業安全生產工作的通知”中的有關工作要求。
（二）氣體充裝必須嚴格執行有關法規、標準、制度。
1、所有氣瓶充裝單位必須持有《氣瓶充裝注冊登記證》，無證不得進行氣瓶充裝作業。
2、液氨槽車充裝必須做到：
①制定科學、合理的《液氨充裝安全管理規定》，并嚴格執行。
②符合運輸危險化學品的有關規定，證件齊全，安全設施完好。
③輸氨橡膠軟管必須使用具有生產許可證的企業的合格產品，質量符合國家標準（GB/T16591-1996），充裝前檢查軟管是否完好。
④充裝人員、押運員經過專業培訓并持證上崗，充裝時必須堅守崗位。
⑤充裝崗位配備防毒面具及防毒呼吸器。
⑥充裝量不得超過設計允許的最大充裝量。
⑦充裝過程中確保槽車穩定。
⑧制定《重大液氨泄漏事故應急救援預案》并定期演練。
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